Легочная эмболия.
 

Легочная эмболия.

Симптоматика – внезапная одышка , четко ограниченная боль в грудной клетке, иррадиация в плечо или бр. стенку, «плевральная « боль , усиливающаяся при вдохе, при ишемии правого желудочка боль, близкая к стенокардии. Кроме того, чувство страха, беспокойство, чувство удушья, кашель ( сухой и не продуктивный) .
Редкие симптомы – тошнота, рвота, головокружение, резкая потливость, кровохарканье, синкопы, судороги, спутанное состояние сознания, неврологический дефицит ( вторичная ишемия головного мозга!).

Диагностика
- первичный осмотр,
- проверка пульса, сатурации, АД, ЭКГ,
- тахипноэ ( 16 – 20 /мин),
- бледная или цианотичная кожа, при редкой жировой эмболии ( например, при переломах костей ) – множественные петехии на верхней части грудной клетки и на руках.

Аускультация – шум трения плевры (редко - локализованные шумы и хрипы), ослабление дыхательных шумов в базальных отделах из-за выпота, усиленный или раздвоенный второй тон, появление 3 тона, ритм галопа.
Гипоксемия ( сатурация менее 90%), возможно при гипервентиляции сохраняется нормоксемия.
ЭКГ – часто нормальная или неспецифически измененная. При контроле в 3 отведениях
- синусовая тахикардия, экстрасистолы . При контроле в 12 отведениях – Т негативный зубец в прекардиальных отведениях V1– V3, полная или неполная блокада правого пучка Гиса, Р пульмональный зубец, подъем ST в V1-V2 .



Неотложная помощь.

Базовые мероприятия.
- полусидячее положение,
- подача кислорода,
- обязательное ограничение движений больного ,
- в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера ),
- осторожное седирование при помощи , например, 5 мг диазепама в.в.,
- анальгезия – фракционированное введение 2 мг морфина в.в.,
- при усиливающейся дыхательной недостаточности – интубация,
- стабилизация кровообращения при помощи катехоламинов , например, допамин 2- 10
мю/кг/мин ( не сумел включить на клавиатуре греческую букву мю !!!) . Добутрекс или добутамин 2- 20 мю/кг/мин, норадраналин 0,1 – 1 мю/кг/мин или болс 0,1 мг в.в. .


Расширенные мероприятия. – антикоагулянты или тромболизис.

Строго соблюдать противопоказания к тромболизису!
Аболютные противопоказания – состояние до 2 мес после внутричерепного кровотечения или операций на органах ЦНС , опухоли головного мозга, аномалии сосудов, ЖК кровотечения, беременность или состояние после родов ( не для гепаринизации ).

Относительные противопоказания – состояние после обширных операции, латентная склонность к кровотечениям из ЖКТ, некорригируемая гипертония.

Показания и проведение.

Антикоагулянты – гепарин при вероятной легочной эмболии и отсутствии кровотечения
- 5000 – 10 000 Ед. в.в.в виде болюса, затем от 1000 до 2000 Ед в час.
Тромболизис – при подозрении на легочную эмболию при проведенной реанимации ( в машине СП тромболитики не вводились ! )
- урокиназа ( актосолв) высокодозированный болюс 1,5-2 млн ед. в.в. ( высокая вероятность аллергический реакции из-за чего предпочитают стрептокиназу),
- стрептокиназа (например, кабикиназа ) 1,5 ед в течение 30 мин в.в. .
или - рекомбинированный тканевой активатор плазмина rt-PA ( актилизе) 100 мг в течение 2 часов или болюс 10 мг в.в. и заключительная доза в 90 мг в течение 2 часов. –или рекомбиноированный активатор плазмина ретелаза ( рапилизин) 10 ед в иде болюса в.в. , повторить от 10 ед через 30 мин.

Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение с отделением интенсивной терапии.

Примечание. Недопустимы в.мышечные инъекции и пункции сосудов, после которых невозможно остановить кровотечение путем сдавления из-за возможной литической терапии ( например, пункции подключичной вены ).