[Мужчина]

Обеспечение витальных функций. Сразу необходимо оценить общее состояние пациента и возможный механизм травмы,
затем ( возможно уже в автомобиле СП) провести полный осмотр пострадавшего. При этом нет необходимости раздевать пациента- осмотр можно проводить через открытую или разрезанную на пострадавшем одежду. Необходимо помнить о защите пациента от охлаждения.
Объем базового осмотра и обследования - 1.оценка сознания, цвета кожи, дыхания, тип дыхания, ЧСС и характеристика пульса. При нарушенном сознании целевое неврологическое обследование для оценки по шкале Глазго, оценки двухсторонних моторных реакций, оценка состояния зрачков. 2. осмотр от головы к ногам, не забывать об осмотре спины и задней поверхности тела тоже ! Целевой поиск ссадин и ушибов на спине, грудной клетке, животе и поясничной области. 3. пальпация шеи, грудной клетки, живота для нахождения или исключения подкожной эмфиземы и других изменений. 4. Проверка стабильности грудной клетки, аускультация и перкуссия симметричных участков грудной клетки
для обнаружения пневмоторакса или гемоторакса. 5. Пальпация живота для обнаружения ( если имеется) напряжения передней брюшной стенки. 6. Целевая проверка стабильности костей таза путем саггитального и латерального умеренного сдавления, проверка состояния позвоночника и поясничной области . 7. Попросить пациентов в сознании пошевелить конечностями, у пациентов в бессознательном состоянии необходима пальпация и, при возможности, провекра при помощи пассивных движений. 8. Боль в области правого плечевого сустава и надплечья ( без соответствующих местных изменений) предполагает травму печени, боль в области левого надплечья и плечевого сустава может указывать на травму селезенки.
У пациента в сознании дефицит ОЦК может быть не столь выраженным из-за симпатоадренергических реакций, сознание
у них может сохранятся долго. Так вначале малозаметное изменение состояния кровообращения может превратиться в шок, и прервать его развитие будет сложно. Недооценка степени тяжести травмы, вследствие недостаточного внимания и неполного обследования с неправильной интерпретацией полученных результатов, приводит к неэффективному лечению шока и, связанной с этим угрозой здоровью больного. Техническое наблюдение за состоянием пациента - 1.тщательное измерение АД ( определение систолического давления при помощи пальпаторного контроля недопустимо). 2.Непрерывный контроль ЭКГ для оценки ритма 3. Оценка ЧСС через оценку механической функции ( пульсоксиметрия) и
оценка при анализе электрической функции (ЭКГ) . 4 Оценка периферической оксигенации (Пульсоксиметрия, норма 96%).

Состояние сознания. ПАциентам без сознания, так же как и с нарушением сознания, угрожает асфиксия и аспирация.В этих случаях принципиально показана интубация пострадавшего. КРоме того, рекомендуется определить содержание сахара крови. При эффективном дыхании у пациентов в бессознательном состоянии возможно придание стабильного бокового положения, но следует обратить внимание на то, что в таком положении при травме позвоночника может развиться парапарез.
Состояние дыхательной системы. Оценка эффективности газообмена является первоочередной задачей врача иследует сразу за оценкой состояния сознания. Лечение гипоксии и асфиксии является приоритетным ипроводиться до стабилизации кровообращения. Гипервентиляция является частым проявлением тяжелого метаболического ацидоза, реже
-проявлением повреждения среднего мозга. Выраженность гипоксии клинически оценить трудно - несмотря на выраженную анемию и гипоксию сохраняется сознание, при анемии после кровотечения цианоз может отсутствовать.
При периферической оксигенации менее 90% ( что может соответствовать содержанию в артериальной крови около 60 мм.рт.ст.) следует немедленно увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе либо перейти к ИВЛ. Подачу кислорода можно организовать следующими способами - 1. При сохраненном сознании используется лицевая маска. При
применении лицевой маски с резервуаром для кислорода и клапаном блокировки обратного вдоха содержание О2 достигает 100%, в то время как использование "носовых зондов" обеспечивает только 40% концентрацию . 2. Пациенты без сознания или с нарушением сознания ( шкала Глазго менее 9) должны быть интубированы и переведены на ИВЛ.
Только эндотрахеальная интубация может обеспечит оптимальную оксигенацию тканей (при дыхании 100% кислородом)
и является одновременно гарантией защиты от аспирации. Анальгезия при этом находится на втором плане, так как у пациентов в состоянии шока чувствительность к боли часто снижена.
Практическое проведение менеджмента дыхательных путей (Авторы статьи приводят расчетные дозы для пациента весом около 75 кг. Dannie v skobkach !). 1. первичная преоксигенация, подготовка и проверка оборудования для интубации 2. Подготовка "стандартного" тубуса ( Mаgill tubus) с внутренним диаметром 7,5 мм. В тубус следует ввести проводник для того, чтобы незамедлительно корригировать его отклонения в процессе интубации. Для так называемой "илеус интубации" вводится (после оценки общего состояния) мидозолам до 0,1 мг/кг ( 8,0 mg/kg), кетамин С 0,5-1,0 мг/кг ( 40-80 mg/ kg ), сукцинил 1,5 мг/кг внутривенно ( 120 mg/kg). Вместо мидазолама можно вводить этомидат в дозировке 0,2-0,3 мг/кг внутривенно. У пациентов в состоянии тяжелого шока или тяжелом общем состоянии можно от введения мидазолама или этомидата отказаться и вводить только кетанест С
в доэе 0,5 мг/кг. В таком случае можно отказаться и от введения сукцинила.
3. Интубацию проводить с минимальным разгибанием головы, стабилизация шейного отдела позвоночника достигается путем удержания его руками помощника . При наложенном защитном устройстве его следует открыть, но не снимать с пострадавшего. 4. После интубации пациенту, независимо от периферической сатурации, проводится ИВЛ при подаче 100%кислорода и РЕЕР 5 мм.рт.ст. 5. При возможности следует использовать капнографию, рекомендуемые величины -


35-40 мм.рт.ст. 6. При подозрении на пневмоторакс ( отсутствие дыхательных шумов на одной стороне грудной клетки, характерный звук при перкуссии) показано незамедлительное наложение плеврального дренажа ( размер 24 Ch). Для этого проводится торакотомия во втором подреберье по среднеключичной линии или в четвертом подреберье по передней подмышечной линии. 6. Гематоракс, даже при наличии ослабленных дыхательных шумов и бедренного звука при перкуссии, без рентгенологического исследования диагностировать трудно. Только затрудненную ИВЛ, - нарастающее давление при вдохе и падение периферической сатурации, можно расценить как показание к наложение плеврального дренажа (32 Ch). Не рекомендуется "профилактическое " применение плевральных дренажей. Место наложения - четвертое межреберье, по передней подмышечной линии. 7. Открытые поврежедния грудной клетки ( проникающие) закрываются стерильными повязками, пациент переводиться на ИВЛ. Инородные тела остаются в ране до оперативного лечения.
8. При подозрении на эмфизему средостения ( эмфизема мягких тканей грудной клетки, венозный застой, шок) проводится медиастенотомия на уровне рукоятки грудиныс последующим пальцевым разделением тканей ( при постоянном контакте скостными тканями). Разрез при этом рекомендуется не более 3 см длиной.
У многих пациентов с тяжелой политравмой нет необходимости во введении анальгетиков и седативных препаратов. У них нельзя подавить стрессовые реакции путем введения анальгетиков. При клинических симптомах поверхностной анальгезии - сморщивание лба, слезотечение, защитные движения наркоз углубляется за счет повторного введения кетанеста С в половинной дозировке или введением опиата ( фентанил в виде болюса от 0,2 мг), допустимо седирование мидозаламом.
При ожидаемой трудной интубации или недостаточном опыте врача лучше использовать альтернативные методы - комбитубус, ларинксмаску, ларинкстубус. Последним средством остается кониотомия.