[Мужчина]

Состояние кровообращения - принципиально важные значение параметров гемодинамики при шоке не известны. Несмотря на

сохраняющуюся нормальную ЧСС, у пациента может быть выраженная гиповолемия, особенно на фоне длительного

предшествующего приема бета блокаторов. Для ориентиров в клинической работе может служить выраженность ЧСС и АД.

Принципиально можно считать , что систолическое АД менее 90 мм.рт.ст. в комбинации с ЧСС выше 100 в минуту
уже демонстрирует гиповолемию как симптом шока. У всех пациентов в состоянии травматически-геморрагического шока ( а так

же как у пациентов с кровотечением из органов ЖКТ или при акушерских и гинекологических кровотечениях) принципиально

важна стабилизация кровообращения за счет остановки кровотечения и восполнения ОЦК.
Практические действия - Поддержания систолического давления выше 90 мм.рт.ст., поддержание ЧСС менее 100 в мин.
У пациентов с ЧМТ, для стабилизации перфузионного давления, рекомендуется поддерживать систолическое давление выше 120

мм.рт.ст. Наружное кровотечение должно быть остановлено при помощи сдавления, наложения давящих повязок или тампонады

раны. После этого пострадавшему придаётся "противошоковое положение" - нижние конечности приподнимаются на 60 градусов

или головной конец носилок опускается на 15 градусов. Это мероприятие допустимо также для пациентов с ЧМТ, так как

поддержание перфузионного давления имеет приоритетное значение. Для восполнения ОЦК необходимо наложить, минимум, 2

периферических катетера большого диаметра. Если возможно, пунктируются периферические вены на верхних конечностях или

наружная яремная вена. Для замещения кровопотери или восстановления ОЦК, используются коллоиды ( например, HES 10%

130/0,42) так как, по сравнению с кристаллоидами
дольше находятся в сосудистом русле. При тяжелой гипотонии показано первичное введение гиперосмолярных растворов (

гиперосмолярно-гиперонкотических растворов). Дефицит интерстициальной жидкости восполняется за счет введения "полных"

электролитных растворов в пропорции 1:1. Только в исключительны случаях, например, при изолированных ранениях сердца,

крупных сосудов грудной клетки или брюшной полости, при разрыве аневризмы аорты, восполнение кровопотери может привести

к жизнеугрожающим кровотечениям. В таких случаях рекомендуется ограниченная инфузионная терапия с проведением

пермиссивной гипотонии.
Практические действия при неостанавливаемом кровотечении . После стабилизации поставки кислорода организовать максимально

быстрый транспорт пострадавшего в соответствующую больницу. Транспортировка пациента только в "противошоковом

положении", наложение периферических катетеров важно, но не является принудительным, нельзя терять время на неудачные

пункции перферических вен. При такой ситуации восполнение объема не имеет приоритетного значения, а попытку пунктировать

вены можно продолжить при транспортировке больного. Инфузионная терапия проводится в рестриктивном режиме с

поддержанием пермиссивной гипотонии. До настоящего времени неизвестны "надежные" значения АД, так же как и достоверные

симптомы анемии и гипоксии. Адекватное сознание у
пострадавшего может сохранятся долго и не может служить мерой тяжести травмы. Как ориентир считается систолическое

давление на уровне 70-80 мм.рт.ст. ( или среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст) . Для предотвращения нарушении

микроциркуляции показано применение катехоламинов. В связи с одновременным бетта- и альфамиметическим действием

рационально применение адреналина ( например, болюс 50 -100 µg , что соответствует разведению 0,5-1,0 мл раствора 1:10 000) . В

тот момент, когда станет возможны применение препаратов крови или крово-
течение будет остановлено, использование пермиссивной гипотонии прекращается.
Дополнительные аспекты - все канюли, дренажи и тубус следует надежно фиксировать . Недостаточная документирование

действий врача на ДГЭ может иметь тяжелые юридические и медицинские последствия. Особенно важно неврологическое

состояние сразу после травмы - шкала Глазго, состояние зрачков, моторные реакции. Важное значение имеет локализация боли и

ее характер. Должно быть описано состояние нервной системы до начала анестезии. Также следует указать величину АД и ЧСС,

все введеные медикаменты и их дозировку. Немаловажной является информация о предшествующих заболеваниях, перенесенных

операциях и приеме медикаментов.


Оказание помощи в стационарных условиях.

Полноценная передача пациента от врача СП врачам стационара имеет неоценимое значение. Перед транспортировкой пациента

врач СП должен одновременно информировать хирурга и анестезиолога ( см. ПРИМЕЧАНИЕ переводчика).
Один из врачей стационара, обеспечивающих прием и дальнейшее лечение, как правило анестезиолог, присутствует возле больного

и обеспечивает непрерывность лечения. Объем неполной или искаженной информации увеличивается с числом
передач пациента от специалиста к специалисту ! Необходимо незамедлительно документировать все проведенные

терапевтические и лечебные мероприятия. Во время передачи пострадавшего следует обратить особое внимание на указание

примерного времени травмы и ее механизма, описание неврологического статуса при первичном осмотре . Сле-
дует сосредоточиться на главном диагнозе , все незначительные ранения или повреждения вначале обследования не имеет важного

значения. ВРач СП должен указать все проведенные терапевтические мероприятия и их эффективность. При приеме больного в

противошоковую палату следует его тщательно и полностью обследовать, для чего необходимо снять остатки одежды. В

дальнейшем обращается внимание на симметричность дыхательных шумов и положение тубуса. При приеме больного сразу

оформляется протокол анестезии и, в дальнейшем, своевременно регистрируются АД, ЧСС, сатурация. Избыточное обследование

с соответствующими мероприятиями удлиняет время до поступления в операцион-
ную или в отделение интенсивной терапии. К этому относятся бессмысленные артериальные пункции при выраженной гипотонии

и лечение ранений не имеющих значения при противошоковой терапии.Только работа " в команде" приводит к успеху. Хирург

определяет методы специальной диагностики и показания к оперативному лечению, анестезиолог обеспечивает поддержание

витальных функции и связанную с этим необходимость ИВЛ, объем и состав инфузионной терапии, необходимость введения

препаратов крови. Ответственный врач -"координатор" находится непосредственно возле больного и заботится о непрерывном

течение диагностических и лечебных действий.
Главный противник - ВРЕМЯ !!!
Нельзя отказываться от эффективных периферических или центральных венозных доступов. При возможности должен
мнопросветный катетер с возможностью быстрого введения жидкости. Например, при возможности должен быть наложен

3-просветный катетер с двумя 12G и одним 16G просветом, в дальнейшем он должен быть использован для определения ЦВД, как

способа оценки правильности восполнения ОЦК, а также преднагрузки и комплианса правого желудочка. Кли-
нические величины ЦВД достигают 5-10 мм.рт.ст. для оптимизации минутного объема сердца могут потребоваься более высокие

показатели. Инвазивное измерение артериального давления и контроль газов крови после наложения артериального катетера сле-
дует начинать как можно раньше. Колебания кривой артериального давления связанные с дыханием указывают на дефицит

жидкости. При проведении всех неотложных мероприятий слудует помнить о гигиенических мерах, это особенно важно при

наложении плевральных дренажей и ЦВК по методу Сельдингера. У всех политравматизированных пациентов присутствует

ослабление иммунной системы и дополнительная антигенная нагрузка ухудшает прогноз. По возможности раньше, но не

обязательно в автомобиле СП, у пациента забирается кровь для следующих лабораторных анализов - определение групповой

принадлежности, проведение проб на совместимость, определение содержания гемоглобина, определение электролитов в плазме (

натрий, калий, кальций), определение сахара и лактата крови, определение показателей свертывающей системы крови- количество

тромбоцитов, проба Квика, РТТ, АТIII, фибриноген, тромбоэластографии. Кроме того, необходимо оценить содержание

кислорода в "центральновенозной крови" и величину креатинкиназы ( для представления о степени повреждения мышечных тканей

- "краш-синдром"!). Важно также знать органоспецифические факторы, например,- креатинин, липаза, изоамилаза и тропонин.

Определение содержания кислорода в крови, забранной из цетральных вен, служит для глобальной оценки
экстракции кислорода в капиллярном русле. Нормой принято считать 70-75%. Содержание лактата указывает на степень

нарушения микроциркуляции и гипоксии тканей, выраженности анаэробного гликолиза и освобождения молочной кислоты.
Возможно наложение катетера для учета почасового диуреза и измерения температуры. Целью следует считать диурез не менее

0,5-1,0 мл/кг веса тела. Критическая температура - ниже 35 градусов и ниже.