насколько вообще оправдано введение лек ср-в на дгэ при онмк(при стабильной гемодинамике)???
может где есть информация?
сорри,а что такое пенумбра? Ишемическая полутень?
А кто может подсказать как быть с госпитализацией?Кого брать, а кого дома оставлять?Раньше ,насколько я знаю, оставляли всех с ОНМК дома,а сейчас?

Госпитализации должны подлежать все больные с ОНМК, независимо от их состояния. Эти больные нуждаются в наблюдении врача-невролога и интенсивном лечении, что в домашних условиях обеспечить невозможно. Крайне тяжелые должны быть госпитализированы для оказания либо реанимационного пособия, либо паллиативной помощи.
Даю ссылки (реанимационное пособие - это особая статья)
Алгоритм интенсивной терапии ишемического инсульта:
Этап "терапевтического окна" (первые 6 часов):
Первые 3 ч от начала заболевания:
а) тромболитическая или антикоагулянтная терапия;
б) терапевтическая гемодилюция;
в) нейропротекторная терапия – налоксон, сульфат магния;
Последующие 3 ч периода "терапевтического окна":
а) антикоагулянтная терапия (тромболитическая терапия отсутствовала) – гепарин или низкомолекулярный аналог;
б) нейропротекторная терапия – налоксон, сульфат магния;
в) терапевтическая гемодилюция.
Этап "острейшего" периода (первые семь суток):
Период первых суток:
а) антикоагулянтная терапия – гепарин или (предпочтительно) низкомолекулярный гепарин;
б) антиагреганты: аспирин, трентал;
в) нейропротекторная терапия: цитохром С, актовегин;
г) терапевтическая гемодилюция.
Период последующих шести суток:
а) антикоагулянтная терапия до 3-4 суток (до достижения лабораторного эффекта);
б) антиагреганты: аспирин, трентал;
в) нейропротекторная терапия;
г) терапевтическая гемодилюция (по показаниям);
д) вазоактивные препараты – кавинтон с 5 суток.[url]http://www.infomed.com.ua/modules.php?name=News&file=article&sid[/url]

Интенсивная терапия геморрагического инсульта:
В настоящее время оперативному лечению отводится ведущая роль. Обнадёживающие результаты получены при проведении ультрараннего (в первые 7 часов) оперативного лечения по удалению больших гематом объёмом от 45 до 110 мл, то есть до наступления гистологических изменений вокруг гематомы, которые появляются уже через 3-6 часов после кровоизлияния.
Оперативное лечение геморрагического инсульта
Показания к оперативному удалению кровоизлияния:
* всегда при массивном кровоизлиянии в белое вещество височной доли, транстенториальном грыжеобразовании и массивном кровоизлиянии в мозжечок;
* гипертоническое кровоизлияние в стволовые ганглии (только если гематома расположена латерально);
* кровоизлияние в белое вещество (эвакуация гематомы улучшает качество восстановления нарушенных функций!);
* кровоизлияния в скорлупу и зрительный бугор (возможна только эндоскопическая эвакуация);
* наружное вентрикулярное дренирование показано при спонтанном внутрижелудочковом кровоизлиянии.
Оперативное лечение противопоказано при:
* кровоизлиянии в продолговатый мозг;
* вторичных и продолженных кровоизлияниях в ствол мозга;
* тяжёлых сочетанных стенозирующих поражениях магистральных артерий мозга;
* свежем инфаркте миокарда;
* тяжёлом декоменсированном сахарном диабете, уремии;
* запредельной коме.
Относительными противопоказаниями пявляются пожилой возраст и стойкое повышение АД выше 200/140 мм рт.ст.
Декомпрессия не показана при кровоизлиянии в мост, массивном кровотечении после лечения антикоагулянтами.
Обратите внимание:
* после удаления гематомы АД должно быть снижено максимум до 160/90 мм рт.ст. (верхний предел мозговой ауторегуляции).
Консервативная терапия геморрагического инсульта
Основу дифференцированной интенсивной терапии геморрагического инсульта составляют:
* нормализация системной гемодинамики: АД снижают не более чем на 20% от исходного. Оптимальным считается АД, превышающее рабочее на 15-20 мм рт. ст.;
* борьба с отёком-набуханием головного мозга, особо обратить внимание на 3-7 сутки, с постепенной отменой терапии в течение 14 дней;
* стимуляция гемостаза и укрепление сосудистой стенки (1-4 сутки);
* нейропротекция (с первых суток).
Алгоритм дифференцированной консервативной терапии
геморрагического инсульта
1-3 сутки:
* гемостатическая терапия – аминокапроновая кислота, дицинон;
* ингибирование протеолиза – контрикал, гордокс;
* коррекция внутричерепных объёмов;
* истинные нейропротекторы – налоксон, магния сульфат;
* антигипоксанты – цитохром С;
* ингибиторы простагландинов – диклофенак (75-150 мг/сут внутримышечно).
4-14 сутки:
* коррекция внутричерепных объёмов;
* мембранопротекторы – ноотропил (12 г/сут);
* антигипоксанты – цитохром С, актовегин;
* антиоксиданты – мексидол, глицин, эмоксипин;
* антиагреганты (трентал).
Гемостатическая терапия[url]http://www.infomed.com.ua/modules.php?name=News&file=article&sid=9[/url]
Я согласен не со всем ( в частности, с гнемостатикой), но алгоритм, в общем, правильный.

По поводу терапии на догоспитальном этапе, хочу задать вопрос неврологам, нейрореаниматологам.
Не является ли обязательным перед началом той или иной терапии проведение МРТ с целью диф. диагностики инсульта.
Я понимаю, что есть клиника, но не всегда она однозначна.
Я также понимаю, что проведение МРТ - супер-пупер проблема, особенно в ночное время, особенно в муниципальных больницах.
Как Вы поступаете? Ваши рекомендации?

На ДГЭ может проводиться недифференцированная терапия (если характер инсульта не ясен). кстати, МРТ - не всегда необходимость, часто достаточно КТ.
1. Терапевтическая гемодилюция.
2. Истинные нейропротекторы
3. Антигипоксанты
4.Антиоксиданты
5. Оксигенотерапия
Ну и ИВЛ, если необходимо
Это не значит, что именно приведенные Вами рекомендации истинны, а приведенные мной - ложны. У нас часто вообще неправильное представление о доказательной медицине. Почему то считается, что использовать можно только исследования 1, в крайнем случае 2 класса. Это не так. Можно пользоваться любыми, только гарантии, что поможет будут меньше. Кстати, мексидол на Западе неизвестен, а мультицентровые исследования у нас не проводились в силу дороговизизны.

Не могу с вами согласиться. Кошелёк здравохранения, как правило, до безобразия худосочен, поэтому при лечении пациентов стоит использовать только те методы, которые доказали свою эффективность (в плане снижения смертности, уменьшения % процента неблагоприятных исходов (инвалидизации) и т.д.) согласно общепринятым правилам. Мексидол пока этого не сделал. Закупая этот препарат, сложно будет найти деньги на то, что действительно необходимо. Что касается стоимости двойных слепых, рандомизированных исследований, то трудно поверить, что у компании, производящей данный препарат и умудрившейся "всунуть его во все щели", в том числе и на скорую помощь (если я ошибаюсь, поправьте) и в зубную пасту, не нашлось денег на проведение подобных работ по доказательству его эффективности. К тому же давайте не забывать о печальных уроках истории, коих было немало. Вы, например, уверены, что тот же мексидол не приводит к увеличению смертности среди пролеченных с его помощью пациентов?

Тогда кроме магнезии препаратов вовсе нет. Но эффект от того же мексидола я видел лично, и сколько мне не говорите об отсутствии рандомизированных исследований, я все равно его буду применять, опираясь на свой и коллег опыт. И гемодилюцию применять буду, ибо видел от нее эффект. Сегодня исследования показали так - завтра выяснится, что отвергнутые препараты - самые эффективные (проплатят исследоввания по мексидолу например). А у докторов-читателей больные умирают от опечаток (Вычитано у А.Ю. Акссельрода)

Исследований 1 или 2 класса нет в природе. Есть класс рекомендаций. А исследования, они бывают контролируемые и не контролируемые, проспективные и ретроспективные. Мексидола в РФ продается на 25 млн долларов в год (!!!). Из этих денег нельзя выделить 1 млн на исследование? Магнезия, увы, тоже не помогает...
Произволители НМГ и пирацетама видимо не проплатили, а производитель аспирина проплатил. Поэтому именно аспирин, а не клопидогрель с эноксапарином попал в рекомендации.
У не читающих докторов пациенты тоже умирают. Пока мы будем, подобно В. И. Ленину на картине говорить: "Мы пойдем другим путем", и отвергать мировой опыт (мексидола, кроме как в России и, быть может, в некоторых странах СНГ вообще нигде не знают) мы будем сидеть в той жопе, в которой сидим, ибо разруха она не в сортирах - она в головах. Люди писавшие рекомендации в Stroke гораздо более независимы, нежели, чем те, кто на "Человеке и лекарстве" славят мексидол. У Вас что, пациенты с инсультом после появления этого чудодейственного средства стали умирать меньше?
Да Бог с ним, с мексидолом. Вы про гепарин пишете и НМГ. А они, меж тем, частоту геморрагических осложнений повышают, не принося более никакой пользы. И доказано это.
Я, ясное дело, не могу запретить Вам проводить гемодилюцию и вообще лечить так, как Вам нравится. Но ведь Вы рекомендаций, мною приведенных не читали? Так может попробовать?

Спасибо за поправку, (в плане класса рекомендаций), имел в виду, конечно, их. Рекомендации прочитал, спасибо, кое что разделяю, во многом не согласен. Я, знаете ли, не отношусь к тем, кто считает, что на Западе все хорошо, а у нас все в ж@пе
По поводу проплаты исследований "аспиринистами"- быть может, Вы и правы, а может и нет - не знаю.
Насчет мексидола. Мои больные стали раньше выходить из комы, и получили меньшее количество осложнений. По поводу гепарина и НМГ - я привел те рекомендации, которые есть в сети. Если Вы помните, я настаивал на обязательной госпитализации всех пациентов с ОНМК для интенсивной терапии, Вы попросили уточнить - какая она бывет. Поскольку я реаниматолог, а не невролог, мы в своей практике, естественно, гепарин применяем под контролем коагулограммы по показаниям, как и гемодилюцию. Возможно, для менее тяжелых пациентов это не нужно.

Какая она бывает, я осознал. Я тоже не невролог, а кардиолог. С госпитализацией инсультных больных никто не спорит. И все же о гепарине. В каких дозах и как Вы его вводите? Как часто и какие показатели коагулограммы контролируете? Контролируете ли что-либо при использовании НМГ?
По мексидолу есть какая-то статистика Вашего отделения? Реальные цифры то есть? Или только смертность от ИИ по годам?
P.S. На Западе не все хорошо, но многое. Жаль невозможно сравнить смертность от ИИ в Вашем отделении и специализированном неврологическом ICU в США.

НМГ обычно не пользуемся, вводим гепарин в/в, обычно до 20000ЕД/сут. Контроль коагулографических показателей: АЧТВ, протромбиновый индес, тромбиновое время, ПДФ, фибриноген - в среднем 1 р/3 дня, при необходимости - ежедневно, при крайней необходимости - 2 р/сутки; МНО - по показаниям; тромбоциты - 1 р/день (делается вместе с о.анализом крови), время кровотечения по Дьюку рутинно 2 р/сут, время свертывания по Ли-Уайту - сколько надо (смотрим сами).
Исследования по мексидолу мы специально не проводили, но летальность по ишемическим инсультам за последний год (не считая госпитализируемых по приказу 6часовых инсультов в любой степени тяжести) 24,3%, по геморрагическим - 37,1% (это, в основном, комы и сопор). У Царенко в лучшие годы летальность по сосудистым заболеваниям была 35%, но он ИИ не брал (только ГИ и аневризмы). Он, кстати, тоже в мексидол не верит.