Речь зашла о ОНМК прошу заценить творение,моей колеги, доктора с Украины,г.Киев, п/с №7 Бодрецкой Наташи :
O H M K
Дают мне вызов, который звучит так: « 27 лет ОНМК?». Для не медиков расшифровываю: острое нарушение мозгового кровообращения или по- простому – инсульт. Понимая, что инфаркт и инсульт за последние годы помолодел и стал «косить» молодых людей и в 25 и в 18 лет; спокойно еду на вызов, не предполагая, что из него выльется целая история.
По прибытии меня и фельдшера к указанной в карте выезда квартире: дверь открыл молодой человек, лет 25-30.
- Скорую вызывали? – спросила я.
- Да, - ответил молодой человек. После чего я с Натальей Ивановной (фельдшером) зашли в квартиру.
- А что случилось? – спросила я.
- Да вот разговаривать стал плохо, пытаюсь воду пить – поперхиваюсь, ногу левую не чувствую и левой рукой понимаю, что делаю не то, а проливаю воду – ответил молодой человек.
- А когда это случилось? – спросила я, пытаясь вырисовать для себя картину заболевания.
- Да недели две назад – ответил больной.
- Почему же вы раньше никуда не обращались? – спрашиваю я.
- Думал пройдёт, а оно всё хуже и хуже – ответил больной.
Проверив неврологические симптомы и убедившись в диагнозе, я понимаю, что необходимо больного госпитализировать и чем быстрее, тем лучше. Наталья Ивановна ввела внутривенно необходимые в данном случае лекарственные препараты и мы начали спускаться с больным к машине скорой. Наблюдая за ним, невольно задаю вопрос:
- А вы не пили вчера или сегодня (имея ввиду алкоголь)?
- Зачем пить, я колюсь – ошарашивает меня больной своим ответом.
- Так…, а чем? - спрашиваю я.
- Когда героин, когда опий, - отвечает больной.
- И как давно?
- Да лет 13-14.
Про себя внутренне ругаюсь, что не задала эти вопросы раньше, но инсульт есть и надо больного госпитализировать, какой бы он не был.
Проезжая в машине скорой по улице, где находится туберкулезный диспанцер, больной восклицает:
- О! А я тут лечился. У меня был миллиарный туберкулёз легких. Это когда не одна дырка в легких, а много; но я вылечился.
Подъезжая к корпусам Центральной Городской больницы (в простонародье именуемой Октябрьской) больной снова оживился:
- О! Тут я тоже лежал: мне прокол в легких делали. Сказали, что если бы приехал чуть позже – помер бы.
Когда больного начал опрашивать и осматривать невропатолог в КБ№8, на вопрос доктора о имеющихся вредных привычках, больной спокойно ответил:
- Все. Пью, курю, колюсь. Доктор, а я в этой больнице тоже уже лежал.
- А в каком отделении? - спрашивает невропатолог.
- В гастро, у меня был гепатит А,В и С, - отвечает больной.
- Слушай, а СПИДа у тебя нет? – не выдержав, спрашивает доктор.
- Что вы, от него умирают, - отвечает больной.
- Откуда ж ты деньги на наркотики берешь, если ты не работаешь, - спрашивает доктор.
- Так это я сейчас не работаю, после судимости, - отвечает больной.
- За наркотики сидел?
- Не, по мелочи за кражу.
- А почему о судимости не сказал, - не выдержав, спрашиваю я.
- Так вы док не спрашивали.
- Да, а мимо тюрьмы мы не проезжали.
2004г.

Может повторюсь, но личный опыт ОНМК на ДГЭ и в стационаре выливается в следующее: глаза, руки и молоток на ДГЭ не заменят томограф. За типичной клиникой ОНМК м.б. и ишемический и геморрагический (а вдруг сочетание - субарахноидольно-паренхиматозное), и опухоли ГМ. Вывод - лечим тем, что не вредит во всех случаях: Магнезия вв, немного Эуфиллина (кубов пять, не больше), не повредит однократное введение мексидола. К вопросу о Пирацетаме - судороги у онко, у бабушек - возбуждение, уезжает крыша, потом их бедняжек к кроватке на ночь привязывают....
К вопросу о цифрах АД - золотой стандарт: рабочие цифры + 20 мм.рт.ст.
Так что если нарушение легкое или средней тяж- лечи по минимуму, осторожненько, больничка близко... А если тяжелое - все равно пирацетам и мексидол не помогут, капельник с магнезией и калием, в вену дексазон и с молитвой на устах полетели, вдруг повезет и выживет?

Про давление:

"Значение снижения АД при лечении ишемического инсульта остаётся неясным, но, в отсутствие эффективной ауторегуляции, уменьшение резко выраженной гипертонии (диастолическое АД более 130 mm Hg) может спасти клетки периинфарктной зоны. С другой стороны, чрезмерное снижение АД может усилить поражение ЦНС. Таким образом, в качестве приемлемой задачи можно поставить осторожное снижение ДИАСТОЛИЧЕСКОГО давления до уровня 100 - 120 mm Hg" Marini, Wheeler, Critical Care Medicine

Теоретические основы приведены ниже:
--------------------------------------------------------------------------------------
Головной мозг получает кровь по артериям, где среднее АД (СрАД) равно: СрАД=ДАД+(САД-ДАД)/3, оттекает она от него по венозным синусам (давление в них близко к ЦВД). Церебральное перфузионное давление (ЦПД), являющееся движущей силой течени крови от артерий к венам, равно, таким образом: ЦПД = СрАД-ЦВД.
Объёмная скорость кровотока, согласно ф-ле Пуазейля, равна: dQ/dt=ΔP(πr^4/8ηL), где dQ/dt - искомая объёмная скорость, ΔP - градиент давления (в нашем случае - ЦПД), π - то самое пи, отношение длины окружности к её диаметру = 3,1415..., r^4 - радиус сосуда в четвёртой степени, η - вязкость крови, L - длина сосуда.
Поскольку коэфициент экстракции различных веществ (кислород, глюкоза и т.д.) тканями из кровотока конечен (и заведомо меньше 100%)*, количеством поглощённых в-в прямо пропорционально как раз объёмной скорости кровотока (т.е. чем больше притекло, тем больше экстрагировалось).
В ф-ле Пуазейля потенциально можно изменить лишь r (функция ауторегуляции сосудистого тонуса и, в меньшей степени, наших фармакологических изысков), вязкость (антиагреганты/антикоагулянты/трентал(?)) и перепад давления (т.е. ЦПД).
Физиологические и клинические исследования показывают, что в поражённом мозге ауторегуляция нарушена
(снижена или отсутствует чуствительность к лактату и углекислому газу), из фармакологических мероприятий пока доказано эффективен лишь нимодипин, да и то лишь при САК.
Снижени вязкости - процесс очень постепенный и с малопредсказуемыми последствиями (хотя аспирин при ишемич ОНМК доказано эфективен!!!).
Вот и получается, что резкое снижение АД (а следовательно и ЦПД) способно ухудшить перфузию ГМ и усугубить ишемию.

Вот и вся тактика лечения ОНМК в одной простой формуле
--------------------------------------------------------------------------------------
*максимальные значения 60-80%

Был вопрос касаемо АД: Артериальное давление не рекомендовано снижать, если оно не превышает 180-190 мм.рт.ст. для систолического и 100-110 мм.рт.ст. для диастолического давления, так как при инсульте нарушается ауторегуляция мозгового кровотока и церебральное перфузионное давление часто прямо зависит от уровня системного артериального давления. Гипотензивная терапия проводится с осторожностью малыми дозами бета-адреноблокаторов (люблю короткие - опиздан.) или инг.АПФ (люблю короткие - капотен), не вызывающими существенных изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15-20 проц. от исходных величин. Вышеописанная точка зрения среди невропатологов имеющих дело с неотложкой (да и всех грамотных вообще) такова.

Я использую следуещее:
1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)
2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)
SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)
3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

иНТЕРЕСНО , НО как ВЫ узнаете какой именно инсульт : Ишемическиий или геморрагический , объясните?????????????
при том на вызове?????????????

САК. Я считаю, что основные отличия - это начало ОНМК. А если родственники ничего толком сказать не могут, то и не фига голову ломать. Есть факторы риска, которые позволяют определить, чисто гипотетически, природу инсульта. Нам на скорой помощи это не нужно, в отличии от больницы.