В этот день хотел бы поделиться информацией о патологии у больных старческого возраста, с которой неврологи сталкиваются часто, но немногие из них знают, что с ней делать. Потому что, несмотря на сугубо органический субстрат, такие больные лечатся у психиатров. Речь идёт о нарушениях мозгового кровообращения, но настолько малых, что неврологических знаков не отмечается, и все расстройства локализуются лишь в психической сфере. На МРТ обычно обнаруживаются только неспецифические изменения (дифф.д-з с атрофическим процессом).
Клиника: 1) Дезориентировка; 2) Психомоторное возбуждение, акатизия; 3) Когнитивный (понятийный) дефицит; 4) Чувственный бред.
В ПБ обычно ставится диагноз "Сосудистая спутанность" или "Сосудистая деменция со спутанностью". В этом случае обязателен гипертонический анамнез и пр. (см. учебник).
Лечение:
1) Сосудистая, ноотропная, метаболическая и витаминотерапия (да-да).
2) Соматически мягкие нейролептики: например, галоперидол в небольших дозах, сероквель (50 мг/сут.), рисполепт кап. 2-3 раза в день в качестве антипсихотика и корректора, так как ноотропные и сосудистые препараты могут обострить больного.
3) Надзор за больным (возможны неожиданные поступки).
4) Галоперидол в/м 2 мл при возбуждении.
И так месяца полтора-два. Ничего особенно сложного. Нужно просто терпение. Никаких антидепрессантов. Можно лечиться и дома, если обеспечить за больным адекватный надзор, в том числе и врачебный. Дозы нейролептика должны корректироваться в зависимости от состояния больного.
Ещё существует такой отличный малоизвестный препарат геминеврин. 3 р. в день по капсуле в течение 10 дней.

С такими больными бывает много проблем, соматического характера.
А так и добавить к сказанному нечего...сероквель, в данном случае, решает/
Начнем с того ,что диагноза "микроинсульт" не существует.
Вообсчето описанная Вами картина во всем мире называется сосудистая деменция.
Для постановки этого диагноза МРТ обязательно (поскольку так могут протекать опухоли). Если гипертонии/атеросклероза нет, и на МРТ нет перивентрикулярно очагов свечения в Т2, можно думать о болезни Альцгеймера.
Для установки степени деменции заполняется элементарная шкала MMSE. Пренебрегать ей не следует, т.к. и у стариков бывают деперссии, и гипотериозы. Их тоже надо исключить. По собственному опыту - эти вещи не редкость. Особенно депрессии.

Что касается лечения. Когда мы наконец уже забудем про эти "сосудистые и ноотропы"? Доколе?
Мало бабок у которых съезжает крыша через 3 недели пирацетама? (истощение ацетилхолина в мозге). Ну неужели весь мир отказался (а они ведь там использовались в 70-х, посмотрите медлайн) от хороших препаратов? Да ни в жисть не поверю, чтоб фармфирмы не продавали там то, что можно продать.
Из нооторопов может быть использован либо могучие дозы церебролизина, либо акатинол. И то и другое недешево, и умеренно эффективно.
Нейролептики! Вот что нужно таким больным.
Насчет атипичных нейролептиков, кажется ,читал, что они смертность повышали в последнем исследовании. Надо будет уточнить. Но вот галоперидол - вещь!

Интересно, а если по MMSE, больной набирает максимальное количество баллов, после перенесенного эпизода спутанности, то это тоже что-ли деменция?? Насчет пирацетама, согласен, но про него никто, вроде и не писал. А "ноотропные", это и пикамилон и витаминки, они тоже что-ли истощают ацетилхолин?? А вот насчет галоперидола, совсем не согласен, только при выраженном возбуждении, и то в "старушечьей дозе". А насчет атипичных, как они увеличивают смертность??

ОК, отвечу без цитат.
Насчет MMSE вопрос несколько не понятен. Что значит будет нормальный MMSE после эпизода спутанности? Значит как раз это не есть классичсекая деменция, тут надо разбираться.
Что касается пикамилона и витаминок. Я согласен, что чем то занять бабулек нужно. Дёшево и сердито. ИМХО, единственное, не надо им назначать их в/м. А то потом будут абсцессы лечить.
Насчет атипичных нейролептиков беру свои слова обратно. Просто перепутал. Как раз типичные нейролептики могут повышать смертность:
: N Engl J Med. 2005 Dec 1;353(22):2335-41. Related Articles, Links

Comment in:
N Engl J Med. 2005 Dec 1;353(22):2319-21.

Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications.

Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA.

Department of Psychiatry, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02120, USA. [email]pwang@rics.bwh.harvard.edu[/email]

BACKGROUND: Recently, the Food and Drug Administration (FDA) issued an advisory stating that atypical antipsychotic medications increase mortality among elderly patients. However, the advisory did not apply to conventional antipsychotic medications; the risk of death with these older agents is not known. METHODS: We conducted a retrospective cohort study involving 22,890 patients 65 years of age or older who had drug insurance benefits in Pennsylvania and who began receiving a conventional or atypical antipsychotic medication between 1994 and 2003. Analyses of mortality rates and Cox proportional-hazards models were used to compare the risk of death within 180 days, less than 40 days, 40 to 79 days, and 80 to 180 days after the initiation of therapy with an antipsychotic medication. We controlled for potential confounding variables with the use of traditional multivariate Cox models, propensity-score adjustments, and an instrumental-variable analysis. RESULTS: Conventional antipsychotic medications were associated with a significantly higher adjusted risk of death than were atypical antipsychotic medications at all intervals studied (< or =180 days: relative risk, 1.37; 95 percent confidence interval, 1.27 to 1.49; <40 days: relative risk, 1.56; 95 percent confidence interval, 1.37 to 1.78; 40 to 79 days: relative risk, 1.37; 95 percent confidence interval, 1.19 to 1.59; and 80 to 180 days: relative risk, 1.27; 95 percent confidence interval, 1.14 to 1.41) and in all subgroups defined according to the presence or absence of dementia or nursing home residency. The greatest increases in risk occurred soon after therapy was initiated and with higher dosages of conventional antipsychotic medications. Increased risks associated with conventional as compared with atypical antipsychotic medications persisted in confirmatory analyses performed with the use of propensity-score adjustment and instrumental-variable estimation. CONCLUSIONS: If confirmed, these results suggest that conventional antipsychotic medications are at least as likely as atypical agents to increase the risk of death among elderly persons and that conventional drugs should not be used to replace atypical agents discontinued in response to the FDA

Есть такое понятие, как "мягкое когнитивное снижение" или "когнитивный дефицит", то, что бывает у алкоголиков, только что перенесших "белку" или у лиц перенесших ЧМТ, т.е. когнитивные изменения не достигающие уровня деменции, которые с успехом коррегируются назначением тех самых "ноотропных" и atypical antipsychotics.

о поводу д-за "Микроинсульт" я ничего и не говорю. Я просто отмечаю этиологию и патогенез когнитивных нарушений.
По поводу диагностики б-ни Альцгеймера хочется заметить, что там и клиника несколько иная по сравнению с сосудистой деменцией. Хотя, конечно, сейчас без МРТ не обходятся.
Относительно дифф.д-за с депрессией... Не знаю, не знаю... Совершенно другая клиника. Вот и неврологи, которые, естественно, не имеют навыков диагностики депрессии, безосновательно считают, почему-то, что у этих бабулек (спутанных, замечу, а не депрессивных) имеет место быть депрессия и давай их кормить амитриптилином. Даже на кафедрах процветает такое безобразие. Никакой пользы кроме вреда это не приносит. Пациенты всё время загружены, проявляются кардиотропные эффекты трициклинческих антидепрессантов... Амитриптилин, вообще, крайне нежелательно использовать в старческой практике, тем более, при спутанности.
Кстати, забыл добавить. Есть такой отличный препарат геминеврин. По 1 капсуле 3 р. в теч. 10 дней.
Нейролептики и сосудистые, метаболич., ноотропные препараты. В том числе и галоперидол. Зря Вы о нём так негативно. Отличный препарат, можно давать в каплях, соматически хорошо переносится.

[Мужчина]

Да, конечно я согласен, что ЛКН - показание к назначению "нооторпов". Кстати есть даже доказательная база для гинко билоба и, кажется, пирацетама именно при ЛКН. Но именно этой формой когнитивных нарушений все и ограничивается.
Насчет депресии я имею ввиду конечно нормальный клинический подход. ДЛя этого, кстати MMSE и сделан, ИМХО, чтобы даже раздолбай мог дифференцировать деменцию.
Я кстати, для ускорения процесса иногда часы даю нарисовать. Быстро и информативно.
А вто скажите, коллеги-психиатры, что думаете о применении у пожилых
а. сонапакс
б. СИОЗС

Насчет амитриптиллина я вообще молчу. У молодых то не фонтан, а найти старика, которому он не противопоказан...
Кстати, по сбсвенной практике (я невролух) заметил, что у ами разный эффект у разных производителей. Была дама, которая лечила головную боль напряжения в америке амитриптиллином, так когда стала наш есть, её очень хреново стало...

Сонапакс - неплохой. Но, опять-таки, кардиотропные эффекты. Галоперидол лучше. Да и хлорпротиксен тоже, пожалуй, получше будет на ночь.
Паксил у пожилых идёт хорошо. Но, естественно, по показаниям. Если Вам кажется, что у бабульки депрессия, потому что она сварлива, то это значит, что Вы плохо прочитали учебник У неврологов это случается сплошь и рядом. Кстати, тест на депрессию - тоже не показатель. Это всё амерские штучки. Только клиника, господа, только клиника даст Вам ответ на вопрос, есть ли у больного депрессия. Вообще, в старческой клинике спутанность встречается на порядки чаще, чем депрессия.
Амитриптилин разных производителей, действительно, отличается по своим эффектам. Как говорится, не все йогурты одинаково полезны. А вот случаи, когда дама лечила головную боль напряжения амитриптилином, и он ей помогал, слышал много раз и видел таких больных. Неврологи! Это, как раз, скорее всего, больные с маскированной депрессией. Потому и помогает антидепрессант.

Как психиатр, видевший не одну сотню "бабулек", как Вы изволите выражаться, категорически не соглашусь, что "в старческой клинике спутанность встречается на порядки чаще, чем депрессия". Спутанность спутанности рознь. А количество пропущенной депрессии, аккуратно описанной как деменция, просто ужасает. И чаще всего потому, что снисходительный коллега лет 30-40 не утруждает себя догадкой, что пожилой человек тоже может страдать депрессией. "Они старые - у них деменция". Про то, какие круглые глаза делает этот самый коллега, а к нему в придачу и родственники, уже списавшие старика в "дураки" и счастливо потирающие руки - рассказывать не буду. Могу только рекомендовать психиатру, который дорожит репутацией, при подозрении на депрессию (в том числе и по динамике расстройства) вместе с глиатилином или акатинолом назначить леривон или СИОЗС по крайней мере на месяц. За этот месяц станет вполне очевидно - есть ли депрессия (по динамике), и месячный прием антидепрессанта ex juvantibus никого не разорит.
Про фенибут и пантогам оч хочется почитать, кто это придумал и по какому случаю. Потому как и без того, и без другого как-то получается обходиться.

Ну, будьте Вы к нам снисходительнее. Ведь это слово, руководствуясь которым можно прожить всю жизнь
Бабулек хватило и на мою долю.
Если у больного наблюдается когнитивный дефицит, никто ему сразу не ставит клеймо "дурак". Мы тоже знаем, что о глубине дефекта (и шизофренического, и органического) при депрессии судить сложно. Однако, использовать антидепрессанты без достаточных на то оснований, просто потому, что, несмотря на отсутствие признаков депрессии (она может присутствовать, а может и не присутствовать), есть желание действовать по принципу "на всякий случай, а вдруг" - согласитесь, не совсем корректно.
А то, что у Вас получается обходиться без хороших, проверенных ноотропов (например, пантогама) ещё не значит, что их нужно снимать с производства за ненадобностью.
Надеюсь, не очень разозлил Вас. Ничего личного... А снисходительность - хорошее слово