[Мужчина]

предлагаю вашему вниманию перевод статьи о тактике врача при политравме. Перевод из февральского номера журнала по анестезиологии. Автор - профессор Адамс, является руководителем междисциплинарной группы по неотложной медицине и медицине катастроф. В состав группы входят научные работники из Германии, Сингапура и Швейцарии. Статья рекомендована как учебный материал для последипломного обучения врачей. Вашему вниманию предлагается первая часть перевода. Постараюсь побыстрее перевести остаток.
Для доктора Суворова. Информацию по детскому травматизму буду искать, но сразу успех не гарантирую. По моей оплошности набрал в марте кучу дежурств в стационаре и 12часовых на скорой. Но, все равно, буду искать, мне тоже интересно.




Первичная помощь при политравме


Источник - H.A. Adams und O.Trenz unter Mitarbeit der IAG Schock der DIVI
Anaesthesieologie und Intensivmedizin Februar 2007 , S.73-97


Базовые определения


Определение и патофизиологические изменения.

Политравма - потенциально угрожающий жизни синдром, развивающийся вследствии одновременного повреждения нескольких регионов или органов с последующими функциональными нарушениями.

При политравме, в первую очередь, пациенты страдают из-за гиповолемии и тканевой гипоксии. После того как пациент перенес непосредственно травму , его жизни и здоровью угрожают незамеченные ранения, инфекция, SIRS , сепсис и полиорганная недостаточность.
Повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с наружным или внутренним кровотечением обычно приводят к травматически-геморрагическому шоку. Данный шок является подвидом гиповолемического шока, который характеризуется недостаточным кровоснабжением внутренних органов с последующим дисбалансом поставки и потреб ления кислорода. Данный дисбаланс является результатом внутрисосудистого дефицита жидкости с критическим снижением преднагрузки. В случае травматически-геморрагического шока эти изменения затрагивают еще и поврежденные ткани с последующим нарушением функции и развивающимися системными реакциями. Под этими реакциями подразумевается острое критическое снижение объема циркулирующей крови, уменьшение поставки кислорода артериальной кровью с развитием тканевой гипоксии и нарушением функции жизненноважных органов.
Снижение ОЦК вызывает незамедлительную и выраженную симпатоадренергическую реакцию с увеличением постганглионарного выброса норадреналина и выброса адреналина из надпочечников. Кроме того, освобождаются и другие «гормоны стресса» - ADH, ACTH, кортизол. Выброс катехоламинов стимулирует ( через активацию бетта1 адренорецепторов) сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений, при одновременном повышении сосудистого сопротивления ( из-за участия альфа- рецепторов ). Выброс ADH защищает организм от избыточной ренальной потери жидкости и (особенно при недостаточной симпатоадренергической функции) стимулирует вазонстрикцию. При подобном каскаде происходит централизация кровообращения с «обкрадыванием» кровоснабжения кожи, мускулатуры, спланхнитического и почечного кровообращения. Как последующая реакция на уменьшение ОЦК,
происходит активация генин-ангиотензин-альдостероновой системы с выраженным сужением венозных сосудов и,
как следствие, повышением преднагрузки. В итоге, все эти реакции противодействуют гипотонии и могут обеспечить перфузию, в первую очередь, ЦНС и миокарда. При недостаточности компенсаторных механизмов возникает нарушение
микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии и активацией свертывающей, фибринолитической, комплемент- и кинин-
калликреиновой систем и освобождением многочисленных медиаторов. К ним относится метаболиты арахидоновой кислоты и определенные цитокины, например, TNF, IL-1, IL-2, IL-6. Прямым следствием освождения медиаторов является повреждение капиллярного эндотелия, воспалительные реакции типа SIRSа и дисфункции органов.

Особенности политравме при беременности.

У беременных, пропорционально сроки беременности, наростает ЧСС, ударный объем , сердечный выброс и ОЦК.
Маточное кровоснабжение не контролируется системами саморегуляции и зависит от системного давления. Сами сосуды физиологически расширены и из-за обильного распространения альфа-рецепторов активно реагируют на освобождение катехоламинов. В третьем триместре беременности, в положении больной на спине, увеличенная матка может вызвать
снижение венозного возврата к сердцу, что приводит к развитию так называемого " кава-компрессионного синдрома".
Следствием этого является тахикардия, снижение артериального давления, недостаточность утеро-плацентарного
кровоснабжения с угрозой здоровья ребенка. С другой стороны, при повышенном ОЦК, дефицит внутрисосудистой жидкости может быть компенсирован. У всех беременных падение давления должно быть компенсировано , во-первых, введением жидкости, а во-вторых, беременные должны лежать на левом боку.


Фазы оказания помощи

С учетом патофизиологических и функциональных аспектов можно выделить следующие фазы
1. Неотложная диагностика с поддержанием жизненных функций .
2. Первичная помощь при жизнеугрожающих ранениях .
3. Фаза стабилизация состояния. Проводится в отделении интенсивной терапии с непрерывным мониторингом и лечением
пострадавшего.
4. Оперативное лечение нарушений непосредственно не угрожающих жизни.
5. Реабилитация.

Задачи врача при оказании помощи на ДГЭ.
Общая ситуация.
В структуре травм и заболеваний, встречающихся в деятельности наземных служб неотложной медицины, примерно у 3%
пациентов диагностируется политравма. В связи с этим, помощь пациентам с политравмой должна оказываться врачом. Только в случае угрожающего кровотечения, которое невозможно остановить имеющимися средствами, допустима транспортировка больного первыми прибывшими сотрудниками "Скорой помощи".
Всегда при оказании помощи при несчастных случаях необходимо принять меры для организации собственной безопасности и безопасности для "третьих лиц". Соответствующая специальная одежда также относится к способам индивидуальной защиты. При соблюдении мер личной и коллективной безопасности на переднем плане находится безопасность пациента. При совместной работе с сотрудниками полиции и технической помощи необходимо взаимное уважительное отношение к друг другу.

Важнейшие задачи врача службы неотложной помощи
1. Немедленный осмотр пациента и оценка механизма травмы.
2. Полноценное базовое обследование.
3. Обеспечение и поддержание газообмена и кровообращения.
4. Снижение последствий кровопотери, травмы тканей и охлаждения больного.
5. Незамедлительный транспорт больного.
6. Раннее оповещение больницы ( при помощи подстанции СП).
7. Краткий сбор целевого анализа у пострадавшего, свидетелей или соучастников происшествия.

Не следует забывать, что каждая неоправданная задержка на ДГЭ ухудшает исходы стационарного лечения !!!
Данная тактика "WORK AND GO" отличается как от тактики "stay and play" , так и от "scoop and run" !!!